Prosíme o podrobné vyplnění dotazníku, aby žádost mohla posoudit správní rada NFN. Veškeré finanční údaje uvádějte v českých korunách. Upozorňujeme, že uvedení nepravdivých nebo zkreslených údajů, případně zamlčení zásadních informací v žádosti o příspěvek Nadačním fondem NAKIT vyústí v automatické zamítnutí této žádosti. Děkujeme za pochopení.
V jaké oblasti žádáte o příspěvek? SOCIÁLNÍ OBLASTZDRAVÍVZDĚLÁVÁNÍ a SPORTZMÍRNĚNÍ NÁSLEDKŮ ZPŮSOBENÝCH ŽIVELNÍ KATASTROFOU
Jméno a příjmení žadatele:
Rok narození žadatele:
Jméno a příjmení zákonného zástupce žadatele (je-li stanoven):
Rok narození zákonného zástupce žadatele:
Adresa trvalého bydliště:
Korespondenční adresa (je-li odlišná od adresy trvalého bydliště):
Telefon/mobil (uveďte takové telefonické spojení, na kterém jste k zastižení):
Email (zkontrolujte správnost):
Žádám : pro sebe (a pro svoji rodinu), jsem zaměstnanec NAKITpro svoje dítěpro svoje vnuky a vnučkyjsem bývalý zaměstnanec NAKIT (starobní či invalidní důchodce) a žádám pro sebe
Osoby žijící ve společné domácnosti se žadatelem (uveďte věk a vztah osoby k žadateli (např. matka 45 let, otec 47 let, bratr 10 let, manžel 35 let atd.)):
Počet výdělečně činných osob sdílejících domácnost se žadatelem (tj. kolik z výše uvedených osob se finančně aktivně podílí na chodu domácnosti):
Pravidelný čistý měsíční zdroj příjmů všech členů domácnosti (tj. čistý měsíční příjem celé domácnosti, zahrnující příjmy ze zaměstnání či podnikání a případné dávky st. soc. podpory, nem. pojištění, důchody, příjmy z pronájmů, příp. ostatní zdroje příjmů):
Průměrné měsíční životní výdaje všech členů domácnosti ke dni podání žádosti (tj. měsíční výdaje celé domácnosti):
Žadatel nebo někdo z uvedených dalších členů domácnosti je kuřákem/kuřačkou: neano
v případě „ano“ specifikujte kdo:
Žadatel nebo někdo z uvedených dalších členů domácnosti je poživatelem jiných návykových látek (např. alkohol, drogy atd.): neano
Pracovní historie žadatele, příp. jeho zákonného zástupce (uveďte všechna zaměstnání od ukončení studia, včetně brigád)
Od – do (rok)
Zaměstnavatel
Pozice (příp. stručný popis práce)
Účel využití požadovaného příspěvku. Poskytněte podrobný popis, proč o podporu žádáte, popis krizové situace, na jejíž zvládnutí bude případná podpora použita:
Na účel zmíněný v předchozí otázce žádám o příspěvek Nadačního fondu NAKIT ve výši (*pro urychlení vyřízení žádosti uveďte konkrétní výši požadovaného příspěvku):
Bude účel zmíněný v předchozí otázce spolufinancován? neano
v případě „ano“ uveďte celkou částku:
z toho požaduji na pomůcku/službu příspěvek Nadačního fondu NAKIT ve výši:
z toho mám z vlastních zdrojů/příjmů na požadovanou pomůcku/službu našetřeno:
z toho mi Úřad práce ČR požadovanou pomůcku/službu uhradí ve výši (pokud máte o příspěvek ÚP ČR zažádáno a doposud nemáte k dispozici rozhodnutí o schválení/zamítnutí příspěvku, uveďte „zažádáno“):
z toho jiná nadace/nadační fond mi na požadovanou pomůcku/službu přispěje ve výši (uveďte i název nadace/nadačního fondu, uveďte pouze již schválený příspěvek):
z toho mi zdravotní pojišťovna pomůcku/službu uhradí ve výši:
Získal/a jste v minulosti příspěvek Nadačního fondu NAKIT? neano
v případě „ano“, uveďte celé číslo darovací smlouvy, výši a účel všech schválených/poskytnutých darů:
Byla vám v minulosti zamítnuta žádost o příspěvek Nadačního fondu NAKIT? neano
v případě „ano“, uveďte kdy (měsíc a rok) a na jaký účel:
Žádáte/budete žádat o podporu u nějaké jiné nadace (nadačního fondu) či neziskové organizace ? neano
v případě „ano“, uveďte název organizace, konkrétní výši a konkrétní účel daru:
Získal/a jste během posledních 12 měsíců finanční/materiální podporu od nějaké jiné nadace (nadačního fondu) či neziskové organizace? neano
Prohlašuji, že všechny výše uvedené údaje a informace jsou pravdivé a poskytuji je dobrovolně. Jako žadatel o příspěvek uděluji Nadačnímu fondu NAKIT souhlas ke zpracování těchto osobních a citlivých údajů v souvislosti s činností Nadačního fondu, tj. pro posouzení důvodů při rozhodování o poskytování příspěvků z Nadačního fondu a pro případné uzavření darovací smlouvy. Tento souhlas uděluji na nezbytně nutnou dobu s možností jeho písemného odvolání.